FORMULAR
Scrisoare de Intenție privind Parteneriatul cu Asociația Donăm Plasmă

Formularul poate fi completat de mână prin descărcarea și printarea acestuia. De altfel îl puteți completa online, iar la final veți primi un email cu datele furnizate. Avem rugămintea să îl trimiteți scanat și semnat pe office@donamplasma.ro. 

sau
DATE PRIVIND SOLICITANTUL
Date de contact
Numele Centrului de Transfuzie*
Adresă*
Populația deservită
Populația Municipiului*
Populația Județului*
Populația Regiunii*
Conducătorul Centrului de Transfuzie: Nume și Prenume*
Persoană împuternicită: Nume și Prenume*
Telefon fix*
Mobil*
Adresă de email*
Evaluarea performanței
Numărul mediu anual de donatori de sânge (media pe ultimii 5 ani)*
Numărul mediu anual de donatori de trombocite (media pe ultimii 5 ani)*
Numărul mediu anual de donatori de plasmă convalescentă (media pe ultimii 2 ani)*
Evaluarea structurii de personal
Număr total personal angajat*
din care:
Medici*
Cadre medicale medii*
Personal auxiliar*
Autorizații și certificări*
Încarcă documente*
Maximum file size: 512 Mo
Beneficiați de susținerea anumitor SPONSORI LOCALI? (spre exemplu: Consiliul Judetean; Primăria Municipiului Reședință de Judet sau Primaria Municipiului în care se află Centrul de Transfuzie; Spitalul Județean sau Spitalul Municipal)*
Dacă raspundeți cu DA la această întrebare vă rugăm să completați câmpurile de mai jos.
Date de contact
Conducătorul sponsorului local: Nume și Prenume*
Numele sponsorului local*
Adresă*
Telefon fix*
Mobil*
Adresă de email*
Cum se implică sponsorii locali*
Beneficiați de susținerea anumitor SPONSORI PRIVAȚI din partea comunității locale?*
Dacă raspundeți cu DA la această întrebare vă rugăm să completați câmpurile de mai jos.
Numele sponsorului privat:*
Adresă*
Conducătorul sponsorului privat: Nume și Prenume*
Persoana împuternicită : Nume și Prenume*
Telefon fix*
Mobil*
Adresa de email*
Este interesat să cofinanțeze investițiile în Centrul de Transfuzie Sanguină pentru derularea activității de plasmafereză în procent de*
⚠️NOTĂ: Acest formular de intenție poate fi inițializat și transmis nu doar de către Centrele de Transfuzie, ci poate fi transmis și de Primării, Spitale Județene, Spitale Municipale doar cu acordul Centrului Regional de Transfuzie deoarece legislația actuală prevede faptul că plasma nu poate fi colectată decât în unități de colectare care fac parte din sistemul național de transfuzii, respectiv Centrele de Transfuzie Sanguină Județene sau unităţile de transfuzie sanguină din spitale care funcționează în subordinea Centrelor Județene de Transfuzie.